南石医院影像科：低剂量CT肺部筛查－发现早期肺癌的重要手段

肺癌的发病率和死亡率目前在全世界35个国家已经排在各种恶性肿瘤的第一位。在过去的10年中，全球肺癌的发病率每年以22％的速度上升，据推测，2020年全球人口将达到80亿，其中肺癌新发和死亡病例将继续分别攀升到每年240万/年和 210万/年。在我国，肺癌也是第一大癌症，超过因癌症死亡总数的20%，且发病及死亡率仍保持迅速增长，中国肿瘤防治研究办公室日前公布了我国肺癌的发病现状和趋势分析，从2000年至2005年，我国肺癌的发病人数增加12万，其中男性从26万增至33万，增加26.9％；女性从12万增至17万，增加38.4％。虽然随着治疗手段的进步，生存率有所提高，但死亡率仍然居高不下，总的5年生存率仅10％左右，所以重视肺癌的诊断和治疗问题已经关系国计民生。

目前常规的筛查方法主要为痰液检测，血清肿瘤标志物检查，x线和低剂量螺旋CT等几类。痰液检查受多种因素影响，敏感性及特异性不高，尤其对于外围型肺癌阳性率更低。血清肿瘤标志物检测由于不同细胞类型肺癌的免疫标记物常常不同，甚至同一细胞类型的肺癌不同个体差别很大，目前很难找到共性的免疫标记物，检测本身的敏感性及特异性受到技术条件的限制也很大。X线由于分辨率的限制，对于1cm以下的病灶常常不能发现，即使发现了也很难定性。相较于以上三者，低剂量螺旋CT是目前敏感性和特异性最高的肺癌普查手段！其所受X线照射的剂量与普通X片相仿，但准确性非常高，可以发现肺内数毫米的微小病变，并可通过更加细致的靶扫描等手段进一步明确性质，因此也更易被接受。CT的非钙化结节的检出率是X线的十倍；CT检出的肺癌较X线检查得肺癌分期更早、直径更小；CT普查出的肺癌5年生存率较CR普查出的肺癌高；CT检出的肺癌手术可切除率明显高于CR检出的肺癌。因此，低剂量螺旋CT应该是肺癌普查的首选准确方法。

那么到底什么是低剂量CT检查呢？低剂量CT检查其实就是通过优化扫描参数，改变管电流、管电压和螺距等CT参数来降低辐射剂量的一种扫描方案。许多市民都有一个误区，认为CT扫描的X线辐射量会对人体造成伤害，而往往不愿意进行低剂量螺旋CT检查。事实上，1次常规CT胸部扫描辐射剂量约为3—8mSv，而低剂量胸部扫描剂量仅为常规CT的26％，约1/4，大大降低了受检者的受辐射量，对于单次体检或检查的人群，这样的剂量不会对身体造成任何伤害。

低剂量CT对肺癌的筛查非常重要。日本抗癌协会对9998名40岁以上人员进行普查，肺癌检出率0.4%；美国早期肺癌行动计划对1000名60岁以上的吸烟人群进行低剂量螺旋CT普查，肺癌检出率3.7%；国内一组2430例的普查，89例发现肺内结节病灶（3.6%），其中28%是肺癌。40岁以上的普通人群进行筛查，1000个人有4个左右可发现肺癌；而高危人群中，100个人可以发现4个肺癌。I-ELCAP最新研究结果，研究有61家机构参与，共筛查了51246名受试者，诊断671例肺癌，基线筛查Ⅰ期肺癌占83%，年重复筛查Ⅰ期肺癌占81%。671例患者14年总生存率为79%，与非筛查人口相比，肺癌CT筛查组每10万人肺癌死亡率显著较低，筛查6年后肺癌死亡率降低23%~28%。  

（左肺下叶小结节，左图为低剂量，右图为常规剂量）

CT筛查的检查技术非常重要。1999年，日本肺癌协会公布了一项CT筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3mm的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。而Shingo等研究表明，以1mm的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。所以目前用10mm层厚进行的筛检将有大量遗漏。随着多排CT的发展，层厚越来越薄，目前16排CT常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。关于扫描条件，在电压不变（120Kv~140Kv）的情况下，不同的作者报到最佳剂量不同，从20mA到120mA不等。Schoepf等建议以120kV的电压，10～40 mA的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。但Zwirewich等比较了40mA与400mA获得的图像，发现低剂量CT虽然能在大多数病中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的毛玻璃征（20%）与气肿（11%），他们提出在首次HRCT扫查中使用80～90 mA，在后续的复查中使用40～50 mA的低剂量则更为科学。

(以上为低剂量扫描图像，30mAs)

(以上为同一病人同一病灶，常规剂量扫描图像，250mAs)

CT筛检出的结节大多比较小，征象细微，不一定出现较大肺癌的一些典型征象，对于小结节要进一步精细扫描。国内学者肖湘生，刘士远教授提出了“一靶三多”的小结节检查预案，“靶”既靶扫描，包含了小视野薄层厚螺旋容积扫描，“三多”是指用多种窗位显示瘤-肺界面和内部结构、用多期相动态增强评价其血供及密度特点、以及多种后处理技术并用以显示更多的征象及解剖关系。用此方法显示细微征象明显优于常规扫描，诊断准确性为95.7%，而常规CT只有 68.6%。多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈毛玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中单纯毛玻璃结节中18%为肺癌，复杂毛玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的毛玻璃结节要特别引起注意。Nakata在43例GGO中发现了34例肺癌，9例腺瘤样增生。结节大小的变化对性质判断也非常重要，多数情况下，结节倍增时间小于1个月或稳定时间大于24个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现SPN，而小于两月前的对照片上并未显示结节，或发现的结节24个月基本无变化，那么它恶性的可能就较小。

针对低剂量CT对肺内结节的超高敏感性，业内也有一定的“假阳性率”的质疑，但大部分学者教授还是持肯定态度，复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授：低剂量CT筛查肺癌还是有其可取之处的。首先，低剂量CT检查所得到的肺部信息远较胸部X线所得到的信息多，而且其辐射剂量与常规X线检查相差不大。其次，与常规X线检查相比，低剂量CT检查费用不高，在经济上是可行的。低剂量CT筛查肺癌的下一步研究目的是如何降低假阳性率，而不是放弃低剂量CT筛查肺癌。中山大学附属第五医院医学影像部柳学国教授肺癌筛查始终没有比较好的筛查手段，公认胸部X线检查筛查价值不大。与CT相比，70%~80%的肺癌在胸部X线检查检查中被漏诊。CT可发现病变、准确定位、指导治疗，漏诊较少。

100多年来，肺癌的治疗主要有三大手段，外科，内科化疗，放射治疗。虽然外科手术方式不断改进，内科化疗药物不断进步，放射治疗设备不断更新，近年来又推出了一些新的治疗手段，如物理消融、介入、生物疗法等等，但肺癌总的5年生存率仍然徘徊在10％左右，能够手术全切的中晚期肺癌病人5年生存率也只有20~40％, 80％的病人在确诊肿瘤时已丧失手术时机，只有不到2％的肺癌在发现时处于早期。而早期肺癌手术切除后的5年生存率达70~100％，由此，肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌病人生存率的关键，低剂量CT的早期筛查作为发现肺癌的重要手段，实有必要！