一位“颈椎病”患者的入院48小时-布氏杆菌性脊柱炎诊断

一位“颈椎病”患者的入院48小时

2018.09.17 大风车 阅读 622

时近中午，接诊一患者，60岁，男性，主诉：颈肩部僵硬疼痛半月。曾在当地行颈椎DR片示颈椎退行性变。服药治疗（用药情况不详）， 效差，且症状有逐渐加重趋势，沟通后收住入院。

院前DR：

查体颈部压痛明显，颈部活动受限，无神经根性症状，无发热，拟诊：颈椎病（颈型）。

入院12小时：询问病史无特殊，完善病历，完善辅助检查：

胸部DR：两肺陈旧性病变；左侧肋膈角变钝，考虑胸膜增厚、粘连。

颈椎MRI暂未归。

入院24小时，病情转折点，患者家属陪同前来，胸部DR存疑，再次询问病史：3年前出现多关节疼痛，呈游走性困痛，时有关节肿胀，曾在当地诊断“结核”？，服用“抗结核药物”，用药时长不详并自行停药。在此期间还有长期的牲畜接触史（长期养羊，包括外地羊）

实验室检查：

非特异性炎症指标明显升高

肝功能损伤

难道是 布氏杆菌性脊柱炎？脊柱结核？

此时，胸部CT及颈椎MRI影像检查已完成上传

双肺上叶及左肺下叶可见多发条状及结节状密度增高影

C2、3椎体及椎间隙异常信号，并椎体周围信号异常，建议增强扫描除外感染性病变

C5、6椎体及椎间隙改变，不除外低毒性感染，请结合临床及其它相关检查

与影像科老师联系沟通病情。在这里非常感谢影像科杨老师和马老师的无私帮助和不吝指教，在非常认真细致的了解病情后指出影像病变所在以及对临床的参考意义，并在影像老师的帮助下，做出了胸部16排CT的三维成像图

再次与患者及家属沟通，建议外院查布氏杆菌、结明三项、PPD、T-SPOT，以明确诊断。

入院48小时：患者家属接防疫站电话，布氏杆菌检测阳性，PPD目前观察未见明显结节。

至此，布氏杆菌性脊柱炎诊断大致成立。

思考：

1.对于采集到的病史可信度不是很高时（老龄、无家属陪伴、昏迷或者表达障碍者），要尽可能的多完善辅助检查，可以排除一些不良因素。（我科病人大多以关节疼痛为主，通过常规的入院检查如心电图、胸部DR等，确实也发现了一些肿瘤及高危病人）

2.尽可能多的了解病史，避免先入为主，不能想当然。该患者以颈部疼痛僵硬为主诉，颈部查体未见明显特殊阳性体征，反复追问病史也没有发热、盗汗、咳嗽、消瘦、乏力等全身症状，入院表现具有迷惑性。

3.对于辅助检查得出的阳性结果，要多问几个问什么。在发现胸部DR异常时并没有放过疑问，积极追问病史，并加做了胸部CT才会发生后续的故事，若不然，后续故事的发生可能会是另外一个版本。事实也证明CT确实能发现更多的问题。

4.团队协作。辅助科室是临床医生的眼睛，多和辅助科室老师沟通，会有意想不到的收获。再次感谢影像科老师们无私的帮助。

5.布氏杆菌性脊柱炎和脊柱结核早期很难鉴别，特别是有结核病史的布氏杆菌感染，此时病理检查和传染病全套检查结果尤为重要。

6.当然，还需要其他疾病的鉴别：肿瘤、感染、结缔组织病、脊柱关节炎等。遗憾的是该患者因经济原因这些检查还没有进一步完善，下一步继续做好沟通完善检查，争取做到：所给出的每一个诊断 都要经得起推敲。这也是老师经常教育我们的。

以上是个人所悟，若有不当之处欢迎指正，谢谢指导！

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