普外二科深度揭秘：下肢深静脉血栓的介入治疗

    静脉疾病在外周血管疾病中占比较大，发病率逐年上升。若得不到及时治疗，将会出现外周组织肿胀、色素沉着及溃疡等，如发生在重要器官的静脉系统，可能危及生命。静脉疾病传统的治疗方法主要是保守治疗或开放性手术治疗。随着微创介入的发展，静脉许多病变可以得到更好的诊断及治疗。近年来，静脉介入技术在临床迅速发展，使得以往许多棘手的疾病都可以通过静脉介入技术得到治疗。创伤较大、恢复所需时间较长的传统手术也由微创介入技术取代。介入微创手术疗效显著。

　　下肢深静脉血栓（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是发生于下肢深静脉的常见疾 病，发病率约为1‰，且呈逐年上升趋势，是仅次于心脑血管疾病的第三大血管疾病。LEDVT如在急 性早期未能得到有效治疗，将会导致血栓后综合征 （PTS）、下肢静脉溃疡、慢性肺动脉高压等并发症， 严重影响人们的日常生活。 LEDVT的早期识别、早期诊断和规范治疗,可 以有效降低肺栓塞（PE）及 PTS发生的风险。国内外 的研究均指出介入治疗能明显降低PTS的发生率， 也可采用导管抽吸、机械旋切、支架植入、导管溶栓 等多种介入方法，取长补短，提高疾病的治愈率，降 低疾病的复发率。目前常用的介入方法主要有以下 几个方面：

1.下腔静脉滤器的置入：

LEDVT可并发PE等严 重并发症，急性大面积PE是患者猝死的常见原因之 一。下腔静脉滤器（Inferior vena cava filter, IFCF）是为了预防LEDVT的栓子脱落引起PE而设计的一种 装置。滤器的选择应根据患者的病程、年龄、血栓的大小及游离程度、下腔静脉的形态及直径来决定。 尽管目前关于IFCF置入的适应征仍有争论，但植入滤器可降低致死性PE的发生率已得到广泛认可。 只要人为干预血栓的稳定性，可能造成血栓脱落的风险，就应该放置过滤器以保护患者安全。

2.经导管直接溶栓：

经导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前临床最常用的一种治疗方法，指通过导管侧孔直接灌注溶栓药物溶解血栓。该技术的优势在于提高直接作用血栓的药物浓度，提高溶栓效率，还能保护患肢近端的深静 脉瓣膜，减少全身出血并发症的发生率、降低PTS 的发生率。溶栓剂一般使用尿激酶，常用剂量为40 万～100万U/d，溶栓导管留置不超过7 d。CDT可分 为顺行溶栓和逆行溶栓。

（1）顺行溶栓：在超声引导下，经患侧腘静脉穿刺置管，溶栓导管头端尽可能接近血栓近心端。

（2）逆行溶栓：指经过健侧股静脉插管至患侧 髂静脉，保留导管进行溶栓。顺行和逆行插管途径介入治疗急性LEDVT可以获得类似的临床效果， Cochrane Database of Systematic Reviews 2014指出溶栓治疗可增加阻塞静脉的通畅率及降低PTS的发生率。

3.机械性血栓清除：

（1）经皮人工血栓抽吸术(manualaspiration thrombectomy，MAT)：经患侧腘静脉或健侧股静脉 成功穿刺后，使用8-12F导管鞘在血栓处放置，再使 用50 ml或30 ml注射器直接抽吸血栓。此术式操作 简单方便，可快速开通阻塞静脉，迅速缓解临床症状 且安全有效。笔者认为，这种操作适用于新鲜血栓的处理，尤其在费用方面，有极大优势，但最大的缺点 是操作者要接受更多的射线。

（2）经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：是指将特殊的导管装置送入血管腔内起到消融血栓的作用。

4.经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入术：

各种原因引起的髂静脉压迫综合征（May-Thurner或 Cockett综合征）都可采用PTA及支架置入术治疗，当出现髂股静脉受到临近组织压迫，管腔狭窄或闭塞易致DVT形成。DVT患者中的71.7%~100%存在髂 静脉病变的情况，如髂静脉狭窄大于50%，首选球囊 扩张和（或）支架置入。髂静脉成形术推荐使用直径为10～12 mm的球囊导管，股总静脉和股静脉成形 术推荐使用直径为8～10mm的球囊导管，推荐使用压力泵充盈球囊。支架植入术推荐使用直径12～14 mm的自膨式支架。笔者认为，应用此技术应慎重，支架置入只限于左髂总静脉闭塞时应用，否则，术后再栓塞的机率很大。

普外二区开展医疗技术：我们将以肝胆、外周血管，肛肠为基础，全面展开普通外科的其他专业技术。

一、肝胆：腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆道探查取石引流，腹腔镜胆总管取石I期缝合术，胆管囊肿切除术，阻塞性黄疸微创治疗，腹腔镜下肝囊肿开窗引流，腹腔镜下肝脓肿引流，经皮肝穿刺胆道引流，肝癌、胆管癌根治术，胰腺囊肿引流，急、慢性胰腺炎，脾脏肿瘤的治疗。开展肝肿瘤、肝血管瘤等介入治疗，胆道、门静脉肿瘤支架植入术。                           

二、血管：1、开放血管手术：血管切开取栓，内膜剥脱血管成型，人工血管置换，血管瘤、动静脉瘘等2、腔内血管手术：腹主动脉、下肢动脉栓塞、闭塞，门静脉海绵样变性，门静脉血栓，肠系膜上静脉血栓形成，食管胃底静脉曲张出血，深静脉血栓形成，糖尿病足，主动脉夹层，主动脉瘤，布加综合征，血管内溶栓治疗技术，消化道出血介入治疗技术，门脉高压肝硬化的介入治疗技术等。肝癌，脾肿瘤，结直肠肿瘤，血管瘤，肾错构瘤，阻塞性黄疸，PTCD及支架植入，活检穿刺，经皮肝穿刺胆总管，及门静脉肿瘤介入治疗技术等。

三、肛肠：内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛门瘙痒症、肛窦炎、直肠炎、结肠炎、直肠溃疡、出口梗阻型便秘、直肠脱垂、直肠前突，直肠粘膜内脱垂、肛门直肠狭窄、肛乳头瘤、直肠息肉、肛门直肠神经官能症、尖锐湿疣、肛门直肠先天畸形、肛门内异物取出、肛门直肠外伤等。

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