老年医学科建设该“跑步前进”了

    我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家。老年疾病与一般人群患病特点不同。老年人看病究竟该到老年医学科还是其他专科？在10月23日重阳节来临之际，记者就此做了专门采访，不少业内专家直言，以单个器官系统为中心的单病种诊疗模式，已不能适应我国老年患者群体的巨大医疗需求。
    患有一两种疾病的老年人看专科；患有三种以上疾病，伴有老年综合征、多器官衰竭的高龄老人，应该进老年科
    10月15日，记者在北京市某三级医院见到了82岁的张教授。正在住院的他告诉记者：“是老年医学科救了我的命。一年前，我几乎算是废在床上了。那时一米七八的我只有30多公斤，觉得自己快不行了。”
    2011年年底，张教授由于患上胃癌进行了手术，随后因为肺部感染反复住院。他还有青光眼、前列腺增生等疾病。在呼吸内科住院期间，虽然肺部感染治好了，但吃不下饭、丧失了行动能力，呈现重度营养不良和严重肌肉萎缩。
    2012年4月，张教授再次发生肺部感染。由于呼吸内科床位紧张，他住进了老年医学科。“这次不仅治好了肺炎，缓解了前列腺增生，每天还有营养配餐、康复训练、心理疏导，我的体重增加了20公斤，终于能下地走路了。
    据统计，我国老年人近半数患有慢性疾病，老年患者中患3种或3种以上疾病的约占50%.
    “老年人的身体机能和年轻人的差异非常大，就像一部用了很久的机器，把这个零件拧好了，可能其他零件又松了。”四川大学华西医院老年医学中心主任董碧蓉说，以专科为主的医疗体系，更关注单个疾病。而老年医学是通过综合评估了解老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。她建议：“患有一两种疾病的老年人看专科，像张教授一样患有3种以上疾病，伴有老年综合征、多器官衰竭的高龄老人，应该到老年科就诊。”
    董碧蓉还告诉记者，当老年人患有多种疾病时，该怎么治疗，老年医学科与专科的治疗思路有很大差异。比如，一位90岁的髋部骨折患者，入院时有巨大血肿、肺部感染、坠积性肺炎、电解质紊乱、营养不良等。在进行了贫血、低蛋白血症干预后，血色素蛋白很快提高了。骨科医生一般认为可以手术了，但老年科医生则认为不适宜手术。这是因为老人身体“脆弱”，若术后卧床时间长，很容易发生心衰、急性心梗甚至手术感染，这些都可能导致死亡。老年科医生评估后，决定使用康复办法维持功能，没有手术，1个月后老人可以手扶站立了。
    北京协和医院老年医学科主任刘晓红说，老年医学还有一项重要工作，就是预见和避免一些老年人常见的医源性伤害，比如多重用药带来的药物不良反应，对谵妄的认识不足和处理技能的缺乏造成的损害，造影剂使用带来的相关肾功能损伤，出院前评估不足与出院后意外风险增加等。
    老年医学科医生要建立“T”型知识结构，既是全科医师，又要具有对老年病处理的知识技能；熟悉老年综合评估，并对多病共存的处理有综合能力
    卫生部北京医院老年医学研究所副所长、中华医学会老年医学分会候任主任委员于普林教授介绍，我国的老年医学起步时间与国际上差不多，是在20世纪50年代中期，目前在医疗机构中一般叫老年医学科、干部病房或综合科，县级以上医疗机构基本都有设置，服务对象主要是精英人群，随着社会发展和人口老龄化程度加剧，服务范围也由精英人群向普通老年人群延伸。
    “我们应汲取国际先进经验，从大医院到社区，都配备老年科医生，逐步发展成为老年人群服务的全科医学模式。”于普林说。
    据介绍，许多发达国家的综合医疗机构都设有老年医学科，与家庭医生转诊对接。经家庭医生建议从社区转诊到大医院老年科的患者，大多是多种慢性病共存、多器官功能不全、患有老年综合征、80岁以上的高龄老人。
    与巨大的潜在需求相比，目前我国合格的老年医护工作者严重缺乏。据刘晓红介绍，我国没有老年科医师准入制度，多数医生未接受过正规老年医学专科培训，各地医生专业水平参差不齐。
    由四川大学华西医院老年医学中心副主任医师丁群芳牵头完成的对四川省3所大型医疗机构96位老年科医生的问卷调查显示，老年科医生的来源“五花八门”。其中，从事老年病专业5年以下的比例最高，占38%；对老年综合征很熟悉的医师比例仅为11%，没听说过的占14%；对老年综合评估不了解的占20%，接受过培训的仅为8%；在日常工作中，将对病人进行综合评估作为常规工作的占12%，完全没有做过的占20%；40.82%的老年科医生认为知识专业程度需要提高。
    董碧蓉认为，老年科医生应至少满足3个要求：既是老年医学领域的全科医师，又应该具备对老年病某方面处理的深厚知识技能，即“T”型知识结构；在复杂的多病共存的背景下，有综合分析与处理问题的能力；熟悉老年综合评估并据之对老年综合征作出判断的能力及处理能力。
    老年科医生们的困惑：没有单独的晋升序列，专业教育和继续教育严重不足，不受重视
    据刘晓红介绍，目前我国没有老年科医生的晋升考核机制，大多数医疗机构的老年科医生的晋升方向只能是内科里的某个亚专科，只在很少的医疗机构，比如北大的附属医院、西京医院等，老年科医生有独立的晋升途径。“年轻人多不愿从事这项工作。”
    于普林说，目前，我国的老年医学教育相对滞后，高等医学院校本科教育没有将老年医学设置为必修课，开设这门课的也没有统编教材。
    丁群芳说，在一些医院，老年科处于比较弱势的地位，一般患者对老年医学科并不了解，一些同行也将老年科归为普通保健科室。“老年科医生怎样更加主动地参与到医院的医疗和科研活动中，是未来最需要探索和努力的。要通过临床实践确立老年医学科的专业地位，让病人和其他专科医生都觉得需要老年科。”
    据丁群芳介绍，去年6月，华西医院老年医学科和骨科创伤组组成老年骨折多学科团队干预组，今年共有20位65岁以上老年骨折患者进入干预组，大多数是80岁以上的患者，经过干预后患者围手术期均无感染、新发深静脉血栓、心脑血管意外、褥疮等。现在，老年科又与心内科合作组成老年心衰多学科干预组，与营养科、心理、康复组成老年血糖管理综合组。“通过老年科的介入，使患者达到更好的临床效果，相信这种效果慢慢可以看到。”