求实求效，全面开展新农合按病种付费改革工作

        为控制医疗费用不合理上涨，自2011年5月1日起，我省在30家试点医院开展了新农合住院患者按病种付费工作，省发改委、卫生厅先后分3批联合发布按病种付费病种67个（含101个治疗方式）；省卫生厅9月17日在宜阳县召开了全省新农合支付制度改革现场会，11月2日在郸城县召开了全省新农合按病种付费推进会，总结经验，推进工作；目前全省所有县级公立医院已全面启动新农合按病种付费工作。一年多来，各级卫生部行政部门、新农合管理部门、各试点医院高度重视，加强领导，精心组织，扎实推进，按病种付费工作取得了积极进展，达到了“患者、医院、新农合、政府四满意”的良好效果。
        一、成效显著
        一是医疗费有明显减低。截至目前，30家试点医院共收治新农合按病种付费住院患者近5万例，次均住院费用比同病种按项目付费降低10%，药占比下降到16%，目录外药品费用所占比例下降3个百分点，有效地控制了医药费用的不合理增长，明显减轻了人民群众的就医费用负担。
        二是医疗行为得到规范。实施按病种付费后，医院主动控制医疗成本的意识增强了，试点医院普遍把临床路径变成电子化的菜单医嘱，超出范围的医嘱显示特别颜色，医生必须在病程记录上写明原因，并接受新农合的重点监管。这一措施约束了医生的行为，过度医疗的现象基本消除。
        三是优质护理进一步深化。试点医院把优质护理示范工程与按病种付费有机结合，制定了临床路径护理版、病友版，使护理工作有了预见性，让患者明白了诊疗程序，主动配合治疗，增进了医患关系，没有发生一起医疗纠纷，患者的满意度大大提高。
        四是基金安全得到保障。自启动试点工作以来，按病种付费患者次均住院费用同比按项目付费大幅下降，县级试点医院下降10%，直接为新农合及患者节省医药费用4700多万元，保障了新农合基金的安全。
        五是医院收入结构得到优化。实施按病种付费促进了医院提高服务效率，患者术前住院日同比缩短0.5天，平均住院日减少2天。虽然次均住院费用降低了，但住院人数增加了，医院的收入结构优化了。许多院长反映：“过去看着收入多，但我们是给药厂打工的，现在看着收入少，但含金量高。而且病人周转快了，医院的总收入明显增加了。
        六是创造了许多新经验。郸城县人民医院首创了菜单式医嘱，将“标准化菜单医嘱”导入医生工作站，避免了医疗随意性；同时规范了药品使用，妇产科基本药物使用率达到100%，外科基本药物使用率达到95%以上。郸城和巩义专门制定了麻醉临床路径，规范麻醉医师的行为，解决了科室之间的利益之争。郸城、宜阳、临颍等县在电子病历的基础上增加了临床路径软件，减轻了医生的工作量，方便了医院和新农合的监管。宜阳、郸城等县创造性地对同一病种制订A、B路径，提高了入径率，降低了变异率。焦作市第一人民医院等按病种付费的前500个病例每例奖励科室500元，郸城县等对按病种付费的结余部分实行医院和科室5:5分担，超出部分实行6: 4分担，有效调动了医护人员实施按病种付费的积极性。
        二、大力推进
        一是加强领导，明确责任。省卫生厅成立按病种付费试点工作领导小组，下设综合协调组、临床路径组、价格测算组、费用监管组、专家指导组，各试点医院均成立了领导小组和专家组，明确了职责，将实施按病种付费情况纳入对医院的年度目标责任考核，作为评先评优、经费补助、项目报批的重要依据。县（市）卫生局负责制定具体实施方案，县级新农合管理部门负责监管医院是否严格执行临床路径和诊疗常规，要通过病历抽查，监管医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出15%的规定范围等；省辖市卫生局负责组织制定本地区工作方案、临床路径的审定及业务指导，每月进行督导、总结和评估。省卫生厅实行督查责任制，厅领导及有关处室分包各市、县，进行督导检查；建立按病种付费工作进展情况月报制，掌握进展情况和出现的问题。
        二是优化路径，测算成本。临床路径是按病种付费工作的基础，支付价格是按病种付费成败的关键。各地情况不同，医院收治病人的轻重不同，因此各地卫生行政部门及医院，在专家的指导下，参考省卫生厅下发的临床路径指南和诊疗规范，结合医院实际，对省定的路径指南进行优化，制定出切实可行、科学规范的临床路径。医院就必须严格执行路径，不得减少必要的诊疗项目，不得避重就轻、推诿重病人。新农合管理机构和县级医院在路径优化的基础上，做好成本测算，结合前三年同病种花费的医疗费用，合理确定本县的病种执行价格。市、县卫生行政部门可结合当地实际，合理调整试点病种的价格，但不能高于省定价格。
        三是严密组织，合理奖惩。各医院成立了专门的组织机构，医务、护理、财务、医保、信息办、院办等部门共同参与，严密组织，协同推进。大力推进医院信息化建设，把临床路径、质量监控、收费报销、内部核算、统计报表与医院信息化建设密切结合，以减轻医务人员的劳动负荷，规范医疗行为，提高管理效率。各医院内部调整了绩效考核方案和收入分配方案，对实施按病种付费的科室和医务人员给予正向激励，充分调动了方方面面参与改革的积极性。
        四是加强监管，确保质量。遵循“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的五大原则，卫生行政部门和新农合管理机构要加强对医疗机构的监管，监督医疗机构严格执行诊疗常规和临床路径，不得减少服务内容、降低服务标准，不得简化诊疗过程或分解住院次数。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。
        五是加强督导，加大宣传。主动做好舆论宣传引导工作，让人民群众广泛了解、积极参与，让医务人员充分理解、主动工作。充分利用报纸、电视、网络等新闻媒体，广泛宣传按病种付费的好处和试点工作的进展情况。将按病种付费的价格及新农合补助政策等相关内容在医院醒目位置进行公示，便于群众了解和社会监督。发动、引导广大职工积极主动地参与到试点工作中来，拥护改革、支持改革。
        三、积极探索协商谈判机制。
        为深入贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《河南省人民政府办公厅关于印发县级公立医院综合改革试点实施方案的通知》（豫政办〔2012〕95号）精神，我省积极探索建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。10月29日，省卫生厅发布了首批上消化道出血等20个新农合按病种付费谈判协商病种的临床路径、诊疗常规及参考价格，供各级卫生行政部门、新农合管理部门及医疗机构开展谈判协商工作参考，协商谈判时根据各级医疗机构前三年同病种按项目付费的实际费用，合理确定支付标准和服务质量要求，增强医保对医疗行为的激励约束作用。