（病例分享）医生应该把所有症状都找到合理解释——枣核刺破肠腔腹痛患者治疗经验谈

（病例分享）医生应该把所有症状都找到合理解释——枣核刺破肠腔腹痛患者治疗经验谈

病例简介：郭某某，女，88岁，既往有心衰、房颤、糖尿病、慢性肾功能不全等病史，长期口服华法林片，近10年来每三个月来我院复诊一次，INR近1年来因多次不同原因于我科住院不太稳定。

近日以“突发腹痛半天”为主诉入院（今晨6点），腹痛主要为持续下腹部疼痛，阵发性加剧，腹部查体示全腹部柔软，但压痛、反跳痛阳性，下腹部明显，常规全套化验未见明显异常，全腹部CT可见肠道异物，但无明显肠管梗阻或扩张迹象，无腹膜炎征象。

请普外科韩丽丽主任会诊，这时病号腹痛加剧，再次查体示腹肌变得紧张，余体征不变，提示病情发生变化，大家商量后考虑腹主动脉夹层不像（老年病号血管钙化严重，明显的夹层普通CT还是可以看到），肠梗阻、胃肠道穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性冠脉综合征等都不像，肠系膜栓塞是我们需要排除的疾病，因为INR不达标，栓塞风险高，尽管疼痛部位偏下不太支持，和家属沟通后迅速完成肠系膜动脉CTA，到320排CT室已经12点多了。

肾内科祝明伟到CT室的时候，谭林庆老师正在和鲁璐老师沟通图像重建质量是否合格，因为在扫描的关键时刻病号咳嗽，鲁老师发现图像重建达不到要求，大家商量后再次扫描，图像重建发现肠系膜动脉没问题，但病号剧烈的疼痛和腹膜炎体征是可靠的依据，CT平扫可见异物，鲁老师仔细观察每一帧图像，发现异物上部有极少量气体影，周围有少量渗出影，回过头来再回顾6小时前全腹部CT，发现当时无气体及渗出影，果断判断是异物刺破肠腔，我在旁边说真是这样整个过程都能对得上，逻辑上也很清晰，追问家属病史，诉近期带鱼吃的多，枣也吃过，迅速和韩主任联系，确认无明显手术禁忌症后转普外科行急诊手术，手术发现一枚两头尖的枣核将小肠刺破两处（如图）。

肾内科祝明伟主任提醒：

①老年患者因为各种原因病史很难提供全面，有时对疼痛、危险警报等均不敏感，本病号能迅速诊断清楚也得益于家属对我们的充分信任外，CT室鲁璐老师、谭林庆老师、普外科韩丽丽主任、2022级助理全科医师曹焯都发挥了重要的作用，特别是CT室鲁璐老师，从细微处取得确诊的关键证据，非常了不起。

②特殊疑难特别是诊断不明的患者主管大夫一定要从细微处入手，全面考虑，必要时亲自陪同检查，和相关的老师们充分交换信息和意见，对迅速诊断非常有益。    

                                                  肾内科/老年医学科 祝明伟

                                                   2023.1.28