脊柱内窥镜下经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的应用

脊柱内窥镜下经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的应用
    河南大学附属南石医院脊柱关节科 张高峰 韩立伟 王功臣 杨淑萍
    脊柱内窥镜下经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症（椎间孔镜）于1999年由美国Anthony Yeung教授首创（杨氏技术），并在2002年德国脊柱外科学会Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上予以发展，目前创新的Thessys技术得到脊柱领域学者的广泛认同^{［1］［2］}。该技术目前不仅治疗椎间盘突出，还大量用于各类骨性狭窄、老年性退变的治疗，由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术作用于纤维环之外，因而可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果也最为确切。
    椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到75%--90%^{［2］［3］}。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱微创外科领域已经公认椎间孔镜在不久的将来会占据该领域的主导地位。笔者结合临床病历与大家探讨这一技术的临床应用。
    1、基本原理
    随着脊柱内窥镜下经椎间孔入路的发展成熟及应用，大家逐渐接受Thessys技术的应用，也成为目前椎间孔镜技术的主流方法。其操作的基本原理：其目的是通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套手术器械、成像处理系统、以及Ellman双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。
    在这里需要说明的是关于Yeung技术与Thessys技术的关键区别在于是否进入椎间盘内。Yeung技术也容易让医生产生混淆，经常理解为椎间盘切吸术的翻版^{［1］［2］}。早期开展此技术的医院就是因为做过手术的病人复发率高，使得医生没有信心继续开展，在国内就有这样的实例存在。
    在这一技术的操作过程，医生必须依据高品质的C臂成像及摄像和光源系统，才能使手术得以顺利的完成。
    2、手术方法
    为了精确确定突出髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的临床和神经---骨科检查。影像学检查，特别是MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。最后通过椎间盘造影来确诊。合适的病人体位和入路的精确设计是获得良好的手术结果的关键。
    椎间孔镜将方法和技术结合在一起，可以做从颈椎到腰5骶1所有的椎间盘髓核摘除，纤维环成型，切除骨质增生等手术。任何突出甚至游离的髓核组织都可以通过这个系统摘除。使用这个方法到达突出椎间盘的特殊途径是通过椎间孔安全三角区，在椎间盘脱出时，椎间孔通常狭窄明显，需要通过磨钻，使椎间孔逐渐加宽。通过这个通道和特殊开发的脊柱椎间孔镜，使用特殊研制的咬钳，抓紧器等摘除脱落的髓核组织。
    关于脊柱内窥镜下经椎间孔入路这一技术的核心是如何磨掉关节突，扩大椎间孔，而使工作通道得以顺利进入，这才是关于椎间孔镜的核心技术之一。
    关于手术的体位仍存在着不少的争执，对于具体的体位各有优劣。俯卧位属于传统的脊柱手术体位，医生接受度更高一些，对于患者的耐受，呼吸可能受到的抑制，以及对患者的观察等不是非常的便利。同时俯卧位腹压增加，对于高位的椎间盘突出患者可能忍受度不够。有些学者认为侧卧位有利扩大椎间孔，便于术中操作。但不适合双侧同时的操作^［3］。
    具体的手术步骤可具体分为九个部分。第一步：术前准备 需要腰椎的磁共振了解突出物的形态，腰椎的DR了解椎间孔及髂棘的高度；第二步：标记进针的部位  一般旁开距为11-14厘米之间，并标记；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置导丝直到椎间盘内；第五步：椎间盘造影  使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除；第六步：用磨钻逐级扩大椎间孔  在操作的过程中需要用带侧孔的套管注入麻药，因个别患者在磨出关节突时难以耐受；第七步：放置工作套管及椎间孔镜；第八步：摘除染色突出的髓核组织并探查；第九步：应用双极射频消融止血及修补纤维环。
    3、技术优势
    很长一段时间内，椎板切除术和腰椎间盘摘除术是治疗严重椎间盘突出症患者的唯一手术治疗方法。由于缺少良好的特异性诊断方法和治疗方法，医生根据患者的情况继续向患者提供各种各样的物理疗法。面对新的手术治疗，一些保守的医生在他们等待新疗法的科学证明时仍然顽固坚持原有的观点^［4］。到目前为止，保守疗法是唯一没有收到挑战的治疗方法。然而，做为一种可行的新技术和新方法，可以减轻疼痛、提供更好的特异性诊断的“灰色区域”治疗方法是架在保守疗法和手术治疗之间的一座桥梁。椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，由著名的德国脊柱外科医生Thomas Hoogland等人在实施超过千例成功的手术后才开始向全世界推广。它主要具有以下一些主要优越性：
    （1）适应症广泛：能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型术和窦椎神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。
    （2）通过侧方入路直接达到病变位置，避免后路手术对椎管的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。术后不会在脊柱后方留下瘢痕造成椎管和神经的粘连。还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生。
    （3）安全性高，病人仅需局部麻醉，手术中可以随时观察病人的反应。
    （4）并发症创伤小，神经损伤和血栓形成的风险极低。
    （5）皮肤切口仅7mm。康复快，术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。
    （6）病人满意度高，舒适度极高,立即缓解疼痛，术后疼痛轻微，大小便自理，护理简单。
    （7）同时使用的Ellman射频电极对可以保护纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发率。同时可以切除钙化的椎间盘；特制的双极射频电极在椎间盘手术中可进行良好的止血及纤维环修补成型术。
    （8）已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，获得的成功率超过90%，早期复发率低于5%。在开放手术复发的病人当中，成功率超过84%^［2］。
    4、技术比较
    现在多数学者认为：后路椎间盘镜和常规小切口开放手术相比没有优势，对脊柱的影响程度基本一样，同时视野有限，并不利于在临床操作，从国际上看后路椎间盘镜的使用，欧美国家医院开展这项技术的并不多见，。而中国有超过500家医院购买后路椎间盘镜，但2/3以上的医院在购买初期做过一些手术后，基本不再使用，另有少部分医院偶尔开展，这一点笔者医院的发展路程是非常符合这种认识的，我们在开展了近200例后，也基本停用后路椎间盘镜的手术。
    微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜的手术入路和治疗过程，与小切口开放手术相一致都要实施硬膜外麻醉、椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经、易造成术中出血干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连，手术的再次补救也是非常困难的^［4］。
    椎间孔镜技术可以处理胸腰椎节段所有类型的椎间盘突出，不仅可以直接摘除突出的组织，如果有必要，也可以将整个椎间盘摘除干净，以便进行融合与固定。该技术微创的核心是不通过后路，手术后不会在后方留下瘢痕，不会造成椎管和神经的粘连，即使手术失败，再进行后路手术从后方看起来就跟没有进行过手术一样。所用设备不仅完成微创手术，也兼顾部分疼痛治疗领域的需要^{［5］［6］}。比如该套系统所用的射频机可做“射频消融”即IDET，主要用于椎间盘源性疼痛的神经毁损，并行纤维环成形术，如有必要，也可做椎间盘内髓核消融和部份靶点消融治疗。
    5、建议与展望
    作为一项新的治疗技术，对我们的医生在微创领域提出了更高的要求，开展的初期有这样一些的建议：
    （1）术前一定要做椎间盘造影，提高手术的安全程度。（2）注意选择合适的病例，先做小关节成型后，再进入椎间盘。（3）每一步操作时均需正、侧位透视。（4）初期不要从L5-S1开始入手。（5）如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织。（6）如果深度过深，将有硬膜损伤的可能。
    椎间孔镜技术进入国内来，发展迅速，已有学者结合经皮固定技术，在椎间孔镜的工作通道内放椎间融合器，再用经皮椎弓根螺钉固定系统进行经皮固定。国内多家医院都进行了这方面的不少的样本积累。应该成为以后椎间孔镜手术发展的关键。
    在操作的过程中，医生和患者都有受到射线危害的可能，必须进行必要的防护，同时提高对局部的立体解剖认识，提高穿刺的效率，也是减少射线辐射的方法。
    关于手术后多长时间复查磁共振才有明显的影像学意义，目前还没有这方面的明确的看法和统一的意见。我们在手术的过程中不断探索，在病人术后一周、一月、三月复查核磁共振，每次的影像学结果都不一样，逐渐在向往好的方面发展，可能与术后局部的炎性水肿有关，由于患者症状缓解后受到经济因素及其它的影响，同时我们样本量较少，尚不能提出更有力的证据。
    我们有理由相信在未来不长的时间内，随着熟练程度的提高，可扩展至颈椎疾病的内窥镜治疗。工作通道可放置人工椎间盘及正在快速发展中的生物工程材料^［7］。这项技术适应范围及发展前景极为广阔。在脊柱微创领域，越来越多的医生致力于这项技术的应用和拓展，也将会有越来越多的患者受益于这项技术，还需要我们同道积极的追求与探索。
    参考文献：
    1、Yeung AT .Tsou PM . posterolateral endoscopic ercision  for lumbar disc herniation:Surgical technique ,outcome,and complication in 307 consecutive cases .spine,2002,27(7):722-731
    2、Ahn Y. Lee SH. Park WM , et al. Posterolearal percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exitzone stenosis.technical note .J Neurosurg,2003,99(3suppl):320-323
    3、Legrand E. Hoppe E.Disc herniation-induced sciatica :medical or surgical treatment.Spine,2008,15(3):285-293
    4、Fritsch EW.Heisel J.Rupp S The failed back surgery syndrome treasons,intraoperative findings and long term results :a repoyt of 182 operative treatment1996(5)
    5、丁悦等.经皮穿刺椎间孔境在腰椎病变中的进展.中国微创外科杂志［J]2011，11（8）：749-750
    6、刘刚，赵建宁.经椎间孔内镜下椎间盘摘除术初步体会.颈腰痛杂志［J]，2009，30（2）：106-107
    7、唐天驷等.微创脊柱外科进展.中国脊柱脊髓杂志［J],2003，13（2）：69-70