肝癌术后并发症之门静脉血栓

肝癌切除术后出现 门静脉血栓的原因尚不明确， 更多考虑的是由于多因素综合作用的结果， 总结可能有关的病因如下:

1) 在肝癌切除患者发生 PVT 合并存在门静脉血流动力学缓慢症状时( 有资料表明当门静脉血流低至 15cm /s 可作为 PVT 形成的预测指标) ， 由于肝癌切除手术的应激反应会造成红细胞凝集以及全血粘滞度和血浆粘滞度增加， 还会导致血小板升高以及凝聚性增加， 使得血液保持高凝状态， 再加上失血、止血药物使用不当以及补液不足等原因相互作用从而导致了 PVT 的发生。

2) 当肝癌切除术中合并有门静脉高压， 需行脾切除时， 有资料表明， 断流术后血栓发生率高达 41.5l% ， 因行脾切除会造成患者血小板短暂的增加， 75% 左右的患者在术后1d 内血小板出现增高， 造成血液呈高凝状态， 以及肝硬化病人体内与抗凝相关的蛋白 S、蛋白 C 水平下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低， 从而可能导致导致PVT 发生。且脾切除术后部分合并脾静脉末端血栓形成， 当血栓脱落时可能会增加 PVT 的几率。

3) 肝癌手术过程中常需行肝门血管阻断， 并伴随其他机械性损伤因素， 存在引起血管内皮损伤的可能， 血管内膜损伤， 胶原纤维暴露， 激活凝血系统， 促进血栓形成。

4) 肝癌患者中如合并有门静脉癌栓， 因肿瘤侵犯门静脉， 导致门静脉内皮细胞受损， 血管内膜损伤， 胶原纤维暴露， 激活凝血系统， 促进血栓形成， 导致 PVT 发生。

5) 患者肿瘤位于第一、第二( 4、5、7、8 段) 肝门处时， 因术中行肿瘤切除后， 术中予以行肝对拢缝合， 因而压迫肝内门静脉主干或肝内静脉主干， 或缝合时导致门静脉或肝内静脉扭曲或受压， 从而导致肝内血流通畅受阻， 加重门静脉压力， 从而导致肝内血液压力增加， 血流缓慢， 最终发生 PVT。

6) 此外部分患者因术后切口疼痛， 不敢早期下床活动， 导致胃肠恢复较慢， 门静脉内血流缓慢， 亦是促使 PVT 形成的一个原因。而且部分肝癌患者肝癌高压， 包括肝硬化门脉高压、腹腔内感染、腹部手术与创伤、血液高凝状态的疾病、凝血功能障碍性、先天性静脉畸形、肝内、肝周围肿瘤、合并基础疾病( 糖尿病等) 及其他原因不明等亦可能是 PVT发生的诱因。

一旦出现 PVT 应争取早期诊断， 因 PVT 发生无明显特殊症状， 主要表现为:

术后出现原因不明的高热

难治性腹水与原发病及肝功能状况不符合或无法用自发性腹膜炎等原因解释

不明原因的麻痹性肠梗阻

没有明显诱因却突发上消化道大出血

出现不明原因的血性腹水

合并谷丙转氨酶( ALT) 、谷草转氨酶( AST) 和胆红素( TB) 短时间内急剧升高， 血栓早期无明显的胆红素升高现象，之后突然升高引起肝功能进行性恶化。如出现上述症状应充分考虑 PVT 可能 。但 PVT 主要还是根据影像学检查和临床表现来进行判断［12］ ， 主要包括MＲI、CT、B 超以及血管造影， 而 B 超由于能够显示血流、经济便捷以及无创作为主要检查方法。

一般下，肝癌切除术后 PVT 均在术后的 1 周内发生， 血栓一旦形成则会对整个门静脉系统出现蔓延， 从而导致肝功能的严重损害， 所以早期发现、早期处理是防治肝癌切除术后 PVT 的关键。术后 1 周内应该对肝功能变化进行严密监测， 一旦在短时间内谷丙转氨酶以及谷草转氨酶、乳酸脱氢酶出现急剧升高，特别是在术后肝功能逐渐好转之后突然出现， 则应当考虑 PVT 的形成。为避免 PVT 的发生， 建议对于经观察引流管无明显血性液体， 可避免使用止血药，并适当予以抗凝药物以降低 PVT 发生概率。PVT诊断一旦明确， 应积极治疗， 包括抗凝、溶栓、手术取栓及坏死肠管的切除等 。

明确诊断 PVT 后， 抗凝治疗应立即进行， 通常运用静脉或皮下注射低分子肝素 ( LMWH) 5. 0U /12h 来做快速抗凝处理， 时间为 2 ～ 3 周。并视凝血参数国际正常比率( INＲ) 2. 0 ～ 3. 0。调整抗凝药物剂量常用的治疗方法还有溶栓治疗， 尤其是在 PVT形成的 72h 内进行溶栓较为常用， 经皮穿肝途径插管至门静脉血栓处行局部直接溶栓治疗， 也称为逆行 TIPS， 在 B 超的引导下插管至肝内门静脉分支( intrahepatic portal vein branch， IPVB) ， 然 后 经 由IPVB 插管到达门静脉主干， 但该方法并发症主要是大出血， 应注意预防。本研究中 3 例因提前使用抗凝药物及给以门静脉内溶栓， 且门静脉主干栓塞不完全， 血栓未扩大， 门静脉再通， 肝功能得以恢复， 而得以存活， 因而提前使用抗凝药确可以提高 PVT 患者的生存率。手术取栓因其较大的风险， 且患者难以耐受， 一般不太采用。介入治疗是经导管灌注溶栓药物在肠系膜上动脉， 具有便捷安全的特点， 但只适合于早期无侧支循环的急性 PVT。经皮途径的介入治疗， 操作相对便捷且成本低， 但对大量腹水和凝血功能障碍者禁忌 。经颈静脉途径介入治疗， 通过经颈静脉肝内门体分流术( TIPS) 进行局部碎栓加溶栓， 球囊扩张， 操作较为复杂而且成本高， 但是成功率较高 。选用哪种方案治疗应当视患者的一般情况、PVT 的严重程度以及治疗所具有的技术条件来定夺。当前介入溶栓的经验还仅仅局限在脾切除术后及肝硬化合并 PVT 的患者［16］ 。肝癌切除术患者因为在手术过程中分离肝脏以及周围侧支血管的游离， 肝内血管的结扎， 对血管的内皮造成的损伤， 肝内手术创伤的打击， 术后以及合并的肝硬化基础， 治疗条件比较复杂且预后差， 一旦确诊应当及时的进行治疗( 如抗凝、溶栓、经皮或经颈静脉途径的直接溶栓治疗) .

综上所述， PVT 的形成是多种因素影响的结果，被认为主要与三方面的因素有关: 内皮细胞损伤、血流缓慢、血液的高凝状态 。而 PVT 的发生多在术后 1 周左右， 因此术后有难以解释的肝功能的突然恶化( 谷丙转氨酶( ALT) 、谷草转氨酶( AST) 和乳酸脱 氢酶( LDH) 短时间内急剧升高， 血栓发生的早期胆红素升高并不明显) ， 应充分重视， 如再合并影像学的表现， 应考虑诊断 PVT 的可能， 而其具体的发病机制是多个方面的影响， 也是我们值得进一步去研究、探讨。PVT 的治疗关键在于早期的诊断。

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