时间：2017年3月9日下午6点10分
地点：南阳南石医院脑科楼
事件：神经内科朱新臣主任急电：一患者拟诊肺动脉主干栓塞，多学科急会诊！
我们先看病例情况介绍：
①20天前骨盆骨折卧床，左下肢疼痛活动减少
②3天前卧床休息时突发意识不清，面色苍白，呼吸急促，皮肤湿冷；无肢体抽搐，伴小便失禁；约10分钟醒来，诉心悸，无胸闷；当地考虑椎基底动脉系统TIA，3月9日转我院治疗
③有冠心病心绞痛史3年
④入院查体：130/80，神情，左下肢肿胀
⑤彩超：左股静脉、腘静脉血栓形成
⑥D-二聚体：27.17mg/L
⑦入院3小时时突发意识不清，四肢抽搐，口吐白沫；约2分钟清醒，呼吸急促，面色发绀，SaO2：70-80％；急会诊后转重症医学科治疗
转入ICU前检查：
转入ICU前情况：呼吸衰竭
右下肺背段锲形高密度影：坠积性肺炎？肺栓塞？
转入重症医学科时情况：
P135次/分，Bp108/75mmHg，SaO2：83％，昏睡，双肺可闻湿罗音，全身皮肤花斑、湿冷，左下肢肿胀，指凹性水肿。
临床评估：加拿大Wells简化评分4分：肺栓塞可能！
初步处理：气管插管，机械通气纠正呼衰；
瑞芬太尼镇静；
纠正休克；
完善检查，明确诊断。
机械通气：容控SIMV，潮气量380ml，氧浓度100％；
20分钟后缺氧纠正。
查床边彩超
彩超显示：右心室扩大，肺动脉高压：39mmHg；股静脉血栓。
高度疑诊：大面积肺栓塞
初步处理后病情趋稳，查胸部CTA
双侧肺动脉栓塞，考虑右侧为3天前栓塞
看不清吗？看下图
诊断：1.双侧急性大面积肺栓塞；
2.梗阻性休克；
3.Ⅰ 型呼吸衰竭；
4.急性肺源性心脏病；
5.冠心病 心绞痛型 心功能Ⅲ级；
6.左下肢深静脉血栓；
7.骨盆骨折；
8.食管裂孔疝。
溶栓过程中ECG变化：注意看V3导联，ST压低逐渐恢复正常
溶栓后30分，体表静脉穿刺部位出血，血肿
复查凝血功能
溶栓后3小时，出现口腔、气道出血；
处理：及时抽出气道内出血；
操作轻柔，防止黏膜损伤；
冷沉淀5单位静脉输注；
复查凝血功能。
溶栓后6小时：
气道及口腔出血停止；
机械通气：氧浓度42％；
嗜睡，四肢活动正常；
自主呼吸13次/分，心率96次/分，SaO2：99％，Bp137/91mmHg；
瑞芬20ug/h，镇静CPOT评分1分。
溶栓后12小时
溶栓后39小时CT
撤机
撤机1小时后，拔除人工气道，经口进食
复查彩超：左侧股静脉、腘静脉、胫前静脉血栓再通，仅见胫后静脉血栓。
复查CTA：大部分肺动脉分支显影
原来的大块肺栓塞，溶栓后栓子破碎进入肺动脉分支
但心脏彩超显示：肺动脉高压缓解不明显，由39降为32mmHg
溶栓后第4天，转出ICU，继续口服抗凝3月，随访防治慢性肺动脉高压。
思考：
大面积肺栓塞是住院患者猝死的常见原因，感动中国的南阳救火英雄王锋就是不幸卒于肺栓塞。
危重患者的成功救治与全院多学科通力协作是分不开的，这例高危肺栓塞患者救治中各相关科室：神内、心内、介入、检验、影像、心电、超声等科室人员随喊随到，加班加点，无怨无悔，一切为了病人，这是科室、医院发展的基础；
有人说：重症医学科的救治水平、微创（介入、腹腔镜）手术水平、Ⅲ及Ⅳ级手术量和比例这三者代表着一个医院的专业技术水平。这句话，我信了。
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