植物人促醒

脑部损伤陷入昏迷，这是电视剧中常见的场景，最后患者苏醒，情节跌宕起伏，结局皆大欢喜。但现实中，并不是每个陷入昏迷的患者都能如愿苏醒，更多的是陷入了所谓的“植物人”状态。而所谓的“植物人”，是指在严重脑损害后病人长期缺乏高级精神活动的状态，对外界刺激毫无反应，不能说话，肢体无自主活动，眼睛可无目的地转动，貌似清醒，实则昏迷，医学上称之为“持续性植物人状态”，俗称“植物人”。

在给昏迷病人戴上“植物人”帽子之前，必须进行一套严格的专家检查和分析。除了要通过“昏迷量表”评估外，还要进行功能磁共振评估、神经电生理评估以及脑电图检查等；此外，还必须依靠医生丰富的经验和缜密的临床检查手段。

1个月内是昏迷病人促醒的黄金时间，如果是外伤所致昏迷，3个月内是治疗和康复的关键时期，1年内苏醒机会较大，如果超过1年，苏醒的可能性就非常渺茫。而对于非外伤所致的昏迷，时间更紧迫。只有6个月。

到目前为止，“植物人”治疗依然是世界级难题，一般来说，昏迷时间在3个月到6个月的，是暂时性“植物人”；6个月到12个月的，是持续性“植物人”；12个月以上的，是永久性植物人。

促醒对于昏迷病人非常重要，越早开始康复治疗，越容易促醒。经过临床实践证明脑昏迷救治有以下方案和程序。

1.脑昏迷的救治期：这个时期是最难度过的危险期

1)保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时给与行气管切开或呼吸机辅助呼吸。

2)尽快脱离呼吸机，让患者恢复自主呼吸。

3)微创钻孔可以清除的血肿，尽量不要开颅。

4)对于闭合性颅脑损伤，快速降低脑压，增加患者清醒速度。

5)脑保护治疗：昏迷患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞受到损害。

6)预防和控制高热：患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起等高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合应用。

7)并发症的防治，脑昏迷患者是一个复杂的症状，合并症多，主要有脑疝、肺部感染、血压不稳、脑水肿、不能脱离呼吸机、多脏器衰竭、气道高阻力、癫痫等。只有全面的思考每一个并发症发生的原因，并逐一击破，才能走进下一步的治疗。

8)营养支持：昏迷患者的能量消耗是正常人140%-250%，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。

2. 药物促醒

1)儿茶酚胺激动剂

脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减少，儿茶酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外，兴奋中枢神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。

2)胆碱能激动剂

对改善认知、记忆及行为作用明显。它能使受损的运动功能得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。

3) 其他药物

盐酸纳洛酮、神经生长因子、神级节苷脂、安宫牛黄丸、脑活素、氯酯醒、克脑迷、细胞色素C、ATP等

3. 植物人康复治疗过程

1)尽早让患者坐立起来 让患者坐在床上，双腿垂直，即坐又立。进一步行电动起立床训练。

坐姿对昏迷患者的心理反应很重要，坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，对患者的意识恢复有帮助。

2) 高压氧治疗

高压氧治疗对于左侧脑损伤引起的昏迷和闭合性颅脑损伤的昏迷，治疗效果不如右侧大脑损伤和开放性颅脑损伤患者。目前不主张患者高压氧治疗超过3个疗程。

3)经颅磁刺激治疗

低频重复经颅磁刺激可显著改善颅脑损伤后植物状态患者中枢神经功能及意识状态，对患者有一定的促醒作用。（刺激线圈置于大脑皮层运动区拇指相对应的功能区）

4)床旁肢体活动

包括肢体良姿位的摆放、被动关节活动度训练、肢体按摩、等速肌力训练等。

5)针灸治疗

脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府。”穴位选取主要以头面部、冲、任、督脉及经验穴为主。在针法、灸法方面，主要选用头皮针、面针、毫针长留法、电针法及灸法等。

6）头皮针联合高压氧治疗

（4）人脑起搏器(DBS)（深部电刺激和颈髓电刺激）的应用

DBS是通过立体定向技术将针状电极植入非特异丘脑核和⁄或中脑网状系统核。

（5） 干细胞移植在促醒中的作用

（6） 昏迷促醒新技术--正中神经电刺激疗法

《2018版神经重症康复中国专家共识》推荐正中神经电刺激疗法，安全有效，是昏迷促醒新技术。正中神经电刺激是将电极置于腕关节掌面腕横纹上方2cm正中神经点处的一种电刺激疗法，一般选用右侧正中神经进行电刺激，主要用于各种昏迷促醒的治疗。

（7） 丰富的感官刺激

1、 视觉刺激

经常让病人坐起或半坐位看颜色鲜明、有动感的视频、患者感兴趣的电视节目、患者或家人的照片等。一般一次刺激控制在30分钟以内，时间过长可能使患者太累而对感觉刺激失去。

2、 听觉刺激

亲情呼唤，这其中唤名法效果最好，要掌握一定的频率，比如1小时内叫15分钟，每分钟叫2次是比较合适的频率。此外，在患者耳边反复呼唤，一起回忆过去快乐的时光；聊聊患者感兴趣的往事，或者间歇给病人戴耳机听听他喜欢的音乐等都是最重要、最有效的方法。

3、 吞咽训练

口腔刺激和味觉刺激在感官刺激中不容忽视，吞咽康复在内全面的感觉刺激计划，能够在昏迷人群中实现并改变他们的生活质量。目前临床研究发现微意识状态患者给予经口进食是安全的。

植物人促醒是一个漫长的过程，需要家属耐心的给与患者关注和爱心。

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